Acil Durum Tıbbi Müdahale ve Hastaneye Sevk İzin Formu

================================================================ Acil Durum Tıbbi Müdahale ve Hastaneye Sevk İzin Formu ================================================================ Kurum: [KREŞ / ANAOKULU ADI] Tarih: [GG/AA/YYYY] VELİ VE ÇOCUK BİLGİLERİ Veli Ad Soyad: [VELİ AD SOYAD] T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO] Telefon: [TELEFON] Çocuğun Adı Soyadı: [ÇOCUĞUN ADI SOYADI] Doğum Tarihi: [DOĞUM TARİHİ] Sınıfı: [SINIFI] 1. BİLGİLENDİRME Acil durumlarda öncelik çocuğun güvenliğidir. Bu form, veliye ulaşılamadığı hallerde dahi çocuğun hızla sağlık kuruluşuna götürülmesi için kurumun yapabileceklerini ve iletişim sırasını belirler. 2. KAPSAM - Acil durumda ilk yardım uygulaması - Sağlık kuruluşuna sevk - Velilere ve acil kişilere ulaşma sırası - Tercih edilen hastane / aile hekimi bilgisi 3. DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR 1) Veliye Ulaşılamaması: Veliye ulaşılamazsa çocuğun yararı gözetilerek acil sağlık hizmetleri çağrılabilir. 2) Sağlık Kuruluşu Seçimi: Acil durumda en yakın uygun sağlık kuruluşu tercih edilir; velinin istediği hastane her zaman mümkün olmayabilir. 3) Masraflar: Acil sağlık hizmetine ilişkin masrafların kimin tarafından karşılanacağı önceden belirtilmelidir. 4. ALTERNATİFLER VE SEÇENEKLER - Yalnızca veliye ulaşılana kadar bekleyen yaklaşım (acil olmayan durumlarda) - Aile hekimiyle önceden belirlenmiş acil protokol 5. VELİNİN SORUMLULUKLARI - Güncel acil iletişim numaralarını vermek - Sağlık sigortası ve tercih edilen hastane bilgisini paylaşmak - Acil durumda kuruma hızlı dönüş yapmak 6. ÖNERİLER VE UYGULAMA ADIMLARI - Personele ilk yardım eğitimi verin - Acil numara listesini görünür yere asın - Müdahaleyi ve olay tutanağını kayda geçirin 7. BEYAN VE ONAY Yukarıdaki bilgilendirmeyi okuduğumu, anladığımı ve çocuğumun velisi/yasal temsilcisi olduğumu beyan ederim. Verdiğim bilgilerin doğru olduğunu, değişiklik olması halinde kurumu derhal bilgilendireceğimi ve bu izin/onayı özgür irademle verdiğimi kabul ederim. İzni yazılı bildirimle her zaman geri çekebileceğimi biliyorum. Veli / Yasal Temsilci: [AD SOYAD] Kurum Yetkilisi: [AD SOYAD / KAŞE] İmza: ______________________ İmza: ______________________ Tarih: [GG/AA/YYYY] Tarih: [GG/AA/YYYY]