Kreşte İlaç Kullanımı ve Uygulama İzin Formu

================================================================ Kreşte İlaç Kullanımı ve Uygulama İzin Formu ================================================================ Kurum: [KREŞ / ANAOKULU ADI] Tarih: [GG/AA/YYYY] VELİ VE ÇOCUK BİLGİLERİ Veli Ad Soyad: [VELİ AD SOYAD] T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO] Telefon: [TELEFON] Çocuğun Adı Soyadı: [ÇOCUĞUN ADI SOYADI] Doğum Tarihi: [DOĞUM TARİHİ] Sınıfı: [SINIFI] 1. BİLGİLENDİRME Kurumda ilaç uygulaması yalnızca doktor talimatı ve velinin yazılı izniyle yapılır. Her ilaç uygulaması tarih, saat ve uygulayan kişi bilgisiyle kayda geçirilir. 2. KAPSAM - İlacın adı, dozu ve veriliş saati - Doktor talimatı veya reçete kopyası - İlacın saklanma koşulları - Uygulanan dozun kayıt altına alınması 3. DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR 1) Yanlış Doz veya Saat: Doz ve saat bilgisinin yanlış aktarılması çocuk sağlığı için risk oluşturur; yazılı talimat esastır. 2) Yan Etki: İlaçlara bağlı yan etkiler görülebilir; velinin bilgilendirilmesi gerekir. 3) Saklama Güvenliği: İlaçlar çocukların ulaşamayacağı kilitli bir alanda saklanmalıdır. 4. ALTERNATİFLER VE SEÇENEKLER - İlacın kurum dışında, evde uygulanabilecek zamanlarda verilmesi - Velinin kuruma gelip ilacı kendisinin vermesi 5. VELİNİN SORUMLULUKLARI - İlacı orijinal ambalajında, çocuğun adıyla getirmek - Doz ve saat talimatını yazılı vermek - Yeni belirti olursa personeli bilgilendirmek 6. ÖNERİLER VE UYGULAMA ADIMLARI - İlaç uygulama defterini düzenli tutun - Son kullanma tarihini kontrol edin - Uygulama sonrası veliye bilgi verin 7. BEYAN VE ONAY Yukarıdaki bilgilendirmeyi okuduğumu, anladığımı ve çocuğumun velisi/yasal temsilcisi olduğumu beyan ederim. Verdiğim bilgilerin doğru olduğunu, değişiklik olması halinde kurumu derhal bilgilendireceğimi ve bu izin/onayı özgür irademle verdiğimi kabul ederim. İzni yazılı bildirimle her zaman geri çekebileceğimi biliyorum. Veli / Yasal Temsilci: [AD SOYAD] Kurum Yetkilisi: [AD SOYAD / KAŞE] İmza: ______________________ İmza: ______________________ Tarih: [GG/AA/YYYY] Tarih: [GG/AA/YYYY]