Alerji ve Özel Beslenme Beyan Formu

================================================================ Alerji ve Özel Beslenme Beyan Formu ================================================================ Kurum: [KREŞ / ANAOKULU ADI] Tarih: [GG/AA/YYYY] VELİ VE ÇOCUK BİLGİLERİ Veli Ad Soyad: [VELİ AD SOYAD] T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO] Telefon: [TELEFON] Çocuğun Adı Soyadı: [ÇOCUĞUN ADI SOYADI] Doğum Tarihi: [DOĞUM TARİHİ] Sınıfı: [SINIFI] 1. BİLGİLENDİRME Gıda alerjileri ciddi reaksiyonlara yol açabilir. Bu form alerji ve beslenme bilgilerini kayda alarak yemek hazırlama ve servis sürecinde ilgili personelin bilgilendirilmesini sağlar. 2. KAPSAM - Gıda alerjisi ve intolerans bilgisi - Reaksiyon belirtileri ve acil plan - Özel diyet ve beslenme tercihleri - Mutfak ve sınıf personelinin bilgilendirilmesi 3. DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR 1) Ciddi Alerjik Reaksiyon: Şiddetli alerjik reaksiyonlar acil müdahale gerektirir; reaksiyon öyküsü açıkça yazılmalıdır. 2) Çapraz Bulaş: Ortak kullanılan mutfak ve sofra ortamlarında çapraz bulaşma riski vardır. 3) Menü Uyumu: Özel beslenme için menü uyumu kurumun imkanlarına bağlıdır; veli ile önceden görüşülmelidir. 4. ALTERNATİFLER VE SEÇENEKLER - Velinin hazırladığı yemeği saklama kabıyla getirmesi - Alerjene uygun menü hazırlanması 5. VELİNİN SORUMLULUKLARI - Alerji ve intoleransları doktor belgesiyle bildirmek - Acil durum ilaç/ planını (varsa) kuruma teslim etmek - Dışarıdan getirilen yiyecekler konusunda kurala uymak 6. ÖNERİLER VE UYGULAMA ADIMLARI - Alerjik çocuğu sınıf listesinde ve yemekhanede görünür biçimde işaretleyin - Menüyü haftalık veliyle paylaşın - Reaksiyonda önce acil yardım hattını arayın 7. BEYAN VE ONAY Yukarıdaki bilgilendirmeyi okuduğumu, anladığımı ve çocuğumun velisi/yasal temsilcisi olduğumu beyan ederim. Verdiğim bilgilerin doğru olduğunu, değişiklik olması halinde kurumu derhal bilgilendireceğimi ve bu izin/onayı özgür irademle verdiğimi kabul ederim. İzni yazılı bildirimle her zaman geri çekebileceğimi biliyorum. Veli / Yasal Temsilci: [AD SOYAD] Kurum Yetkilisi: [AD SOYAD / KAŞE] İmza: ______________________ İmza: ______________________ Tarih: [GG/AA/YYYY] Tarih: [GG/AA/YYYY]