Çocuk Sağlık Beyanı ve Aşı Kartı Formu

================================================================ Çocuk Sağlık Beyanı ve Aşı Kartı Formu ================================================================ Kurum: [KREŞ / ANAOKULU ADI] Tarih: [GG/AA/YYYY] VELİ VE ÇOCUK BİLGİLERİ Veli Ad Soyad: [VELİ AD SOYAD] T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO] Telefon: [TELEFON] Çocuğun Adı Soyadı: [ÇOCUĞUN ADI SOYADI] Doğum Tarihi: [DOĞUM TARİHİ] Sınıfı: [SINIFI] 1. BİLGİLENDİRME Çocuğun sağlık durumunun bilinmesi, olası acil durumlarda doğru ve hızlı hareket edilmesini sağlar. Bu form velinin beyanına dayanır; sağlık bilgisi özel nitelikli kişisel veridir ve gizli tutulur. 2. KAPSAM - Kronik hastalık ve geçirilmiş rahatsızlık bilgisi - Aşı takvimi durumunun beyanı - Düzenli kullanılan ilaçlar - Acil iletişim ve aile hekimi bilgisi 3. DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR 1) Eksik Bilgi Riski: Bildirilmeyen hastalık veya alerji acil durumda yanlış müdahaleye yol açabilir. 2) Özel Nitelikli Veri: Sağlık bilgileri yalnızca gerekli personelle paylaşılmalı ve güvenle saklanmalıdır. 3) Güncelleme İhtiyacı: Sağlık durumunda değişiklik olduğunda form güncellenmelidir. 4. ALTERNATİFLER VE SEÇENEKLER - Aile hekiminden sağlık raporu istenmesi - Kısa form + görüşme ile bilgi toplama 5. VELİNİN SORUMLULUKLARI - Sağlık bilgisini eksiksiz ve doğru beyan etmek - Değişiklikleri kuruma hemen bildirmek - Aşı kartının kopyasını vermek 6. ÖNERİLER VE UYGULAMA ADIMLARI - Formu her eğitim yılı başında güncelleyin - Kritik bilgileri (alerji, kronik hastalık) personelin görebileceği güvenli yerde işaretleyin - Acil numaraları güncel tutun 7. BEYAN VE ONAY Yukarıdaki bilgilendirmeyi okuduğumu, anladığımı ve çocuğumun velisi/yasal temsilcisi olduğumu beyan ederim. Verdiğim bilgilerin doğru olduğunu, değişiklik olması halinde kurumu derhal bilgilendireceğimi ve bu izin/onayı özgür irademle verdiğimi kabul ederim. İzni yazılı bildirimle her zaman geri çekebileceğimi biliyorum. Veli / Yasal Temsilci: [AD SOYAD] Kurum Yetkilisi: [AD SOYAD / KAŞE] İmza: ______________________ İmza: ______________________ Tarih: [GG/AA/YYYY] Tarih: [GG/AA/YYYY]